14735 0

При открытых дренажах жидкость выходит через нижние дренажи. После ее появления в средних дренажах нижние дренажи закрываются, а дальнейшее введение жидкости производится через средние дренажи до ее появления в верхних дренажах. Затем жидкость вводится через верхние дренажи до ее появления в дренажах, расположенных под передней брюшной стенкой (рисунок 5).

Рисунок 5. Расположение ирригационных и эвакуационных трубок для фракционного диализа при разлитом (а) и общем (б) перитоните

Обычно к этому времени уменьшается общая интоксикация организма, стабилизируется АД, пульс становится реже, снижается температура тела, язык становится влажным, исчезает парез ЖКТ, жидкость, истекающая из брюшной полости, приобретает прозрачный вид, становясь соломенного цвета без осадка. Если указанный эффект не достигается, промывание брюшной полости продолжается до 5-6-го дня послеоперационного периода.

Большое значение придается правильному расположению трубок для введения и оттока дуализирующей жидкости. Они должны располагаться таким образом, чтобы обеспечить промывание всей брюшной полости. Для проведения фракционного диализа, источник которого находится в нижних отделах брюшной полости, бывает достаточно 1-2 трубок.

У всех больных в дни проведения сеансов перитонеального диализа восполняется дефицит белков путем вливания внутривенно белковых препаратов в количестве 1000 мл и более.

Наш опыт показывает, что фракционный метод перитонеального диализа в сочетании с комплексом лечебных мероприятий является эффективным способом лечения больных с послеоперационным перитонитом. Он быстрее устраняет интоксикацию, ликвидируя симптомы раздражения брюшины и не усугубляя имеющиеся отклонения в белковом и эле]стролитном обмене. Параллельно со стиханием симптомов раздражения брюшины уменьшается вздутие живота, улучшается перистальтика кишечника и начинают отходить газы.

Перитонеальный диализ в фракционном режиме благоприятно влияет на показатели гемодинамики, способствует снижению, нормализации температуры тела. При применении по показаниям и технически правильном выполнении он всегда оказывает эффективное действие.

При его своевременном выполнении можно быстро достигнуть механического и вместе с тем щадящего очищения брюшной полости от бактерий и токсинов, что приводит к быстрому стиханию воспалительных явлений в брюшной полости, улучшению состояния больных и уменьшению эндотоксикоза.

По мере прегрессирования послеоперационного перитонита анаэробная микрофлора начинает доминировать над аэробной. Наличие питательной среды в виде экссудата и фибрина, некротических тканей при отсутствии аэрации из внешней среды и сокращений поступления кислорода из крови за счет резкого нарушения микроциркуляции в брюшине приводит к бурному развитию анаэробных, особенно неклостридиальных, бактерий и к появлению специфической симптоматики перитонита. При отсутствии специального интенсивного хирургического и антибактериального лечения этой формы перитонита у больных неизбежно возникают те или иные осложнения.

При традиционных методах хирургического лечения такого перитонита после промывания брюшной полости на брюшине всегда остается некоторое количество фибринозных наложений, содержащих патогенную микрофлору. Антибактериальная терапия не способна эффективно воздействовать на микроорганизмы, внедрившиеся в фибрин.

В связи с этим при запущенных формах послеоперационного перитонита рекомендуется применять метод повторной («программированной») или этапной перитонеальной санации, суть которого заключается в повторных (через 1-2 дня) ревизиях и промываниях брюшной полости растворами антисептиков, удалении налетов фибрина и др. Этот метод понимается не как ритмичный, заранее составленный график многократных санаций, а как возможность осуществления программы превентивных санаций брюшной полости конкретного больного в зависимости от клинической картины заболевания [Е.И. Брехов и соавт, 1988]. Рану передней брюшной стенки при этом не закрывают наглухо, а ушивают специальными турникетными швами , позволяющими с минимальной травматичностью войти в брюшную полость и вновь закрыть ее. Края раны (без кожи) при этом лишь сближают швами, закрепленными на перфорированных пластинках, располагающихся по краям раны и предупреждающих прорезывание швов.

Каждая повторная ревизия и промывание брюшной полости является не РЛ, а лишь очередным этапом в лечении тяжелого перитонита. Количество повторных санаций зависит от состояния больного, степени изменения брюшины и органов брюшной полости, от успешности подавления воспалительного процесса в брюшной полости. При этом способе лечения достигается наилучшее очищение брюшной полости от фибринозно-гнойного экссудата, уменьшение в нем числа бактерий. Больные обычно легко переносят этапные ревизии и санации брюшной полости [Н.М. Кузин и соавт, 1988].

Усиление токсикоза, ухудшение состояния, присоединение осложнений ускоряют решение о проведении первой и последующих санаций. Первую ревизию и санацию брюшной полости выполняют через 48 ч, последующие — не чаще 2 раз в неделю. Ряд хирургов ревизию брюшной полости рекомендует производить систематически через каждые 24-48 ч, не дожидаясь развития осложнений. Повторные санации выполняются до тех пор, пока при очередной операции не будут выявлены признаки перитонита.

Критериями завершения санации служат:
1) исчезновение признаков токсикоза и локальных проявлений инфекции в брюшной полости;
2) восстановление двигательной активности кишечника;
3) улучшение общего состояния больного и тенденции к нормализации показателей гомеостаза.

Применение метода многократных ревизий и санаций брюшной полости спасает больных с тяжелейшими формами запущенного перитонита, лечение которых традиционными способами обречено на неудачу. Целесообразность применения метода многократных санаций брюшной полости обусловлена патологическими особенностями перитонита.

Повторные ревизии брюшной полости с промыванием растворами антисептиков и ферментными препаратами качественно санируют полость живота, удаляют в конечном счете все фибринозные наложения с брюшины и накопившийся экссудат, предотвращают формирование внутрибрюшных абсцессов. Аэрация поверхности брюшины пагубно действует на анаэробные микроорганизмы. Визуальный контроль за состоянием операционной раны по всей длине и глубине позволяет своевременно выявить развитие раневой инфекции, осуществить хирургическую обработку раны.

Показателями к применению метода многократных санаций брюшной полоста служат:
1) наличие зловонного гнойного экссудата, т.е. клинических признаков неклостридиального перитонита;
2) формирующиеся или уже имеющиеся множественные межпетлевые абсцессы;
3) множественные обширные, неудалимые, прочно фиксированные к брюшине фибринозные наложения, неудалимые одномоментно зоны некроза;
4) симптомы нарастающего эндотоксикоза, наличие ИТШ и полиорганной недостаточности.

Оптимальным хирургическим доступом для проведения последующих санаций брюшной полости является срединный доступ длиной 15-17 см. Этот доступ позволяет хорошо ревизовать и промыть все отделы брюшной полости с минимальной травматизацией петель кишечника и тканей операционной раны. Отсутствие вскрытых фасциально-мышечных футляров предупреждает обширное распространение инфекции в ране. В большинстве случаев при этом доступе по завершении операции кишечные петли, прилежащие к ране, удается полностью прикрыть большим сальником.

Если первая операция выполнялась через срединный лапаротомный доступ или широкий разрез в подреберье, он же используется для повторного вмешательства, а при необходимости может быть расширен. При небольших хирургических доступах, располагающихся вне белой линии живота, например аппендикулярном в правой подвздошной области, при РЛ производится срединная лапаротомия.

Устранение источника перитонита производится общепринятым методом. Брюшная полость промывается водным раствором хлоргексидина или другим антисептиком с добавлением ферментных препаратов (трипсин, химопсин по 100-150 мг на 2-3 л раствора) для улучшения отхождения гнойно-фибринозных пленок. Промывание брюшной полости осуществляется до получения чистых промывных вод.

Программированную санацию брюшной полости следует применять по строгим показаниям после выполнения ряда целенаправленных и регламентированных действий, включающих надежное устранение источника перитонита, санацию брюшной полости, интубацию кишечника, адекватное дренирование и зашивание раны.

После устранения источника перитонита и промывания брюшной полости с максимально возможным удалением фибринозных наложений производится декомпрессия кишечника. При этом осуществляется аспирация кишечного содержимого до полного спадения кишечных петель методом назоинтестинальной тотальной интубации.

Декомпрессия кишечника осуществляется до прекращения ревизий брюшной полости и восстановления моторики кишечника. Постоянная длительная интубация ТК не только позволяет эффективно бороться с паралитической НК, но и существенно уменьшает травматизацию кишечных петель при ревизиях брюшной полости, устраняет высокое стояние диафрагмы, ликвидирует повышенное внутрибрюшное давление и сводит к минимуму вероятность возникновения кишечных свищей. Без применения длительной интубации ТК осуществление многократных ревизий и санаций брюшной полости представляется невозможным.

Трансназальную интубацию кишечника осуществляют через нижний носовой ход (рисунок 6). После введения зонда в желудок хирург руками продвигает его в ДПК и остальные отделы ТК до илеоцекального угла. Наиболее трудный этап этой манипуляции — прохождение изгиба ДПК.

Рисунок 6. Трансназальная интубация ТК

После завершения назоинтестинальной интубации осуществляется активная аспирация кишечного содержимого до полного спадения стенок ТК на всем протяжении. Опорожнение кишки до окончания интубации нецелесообразно, так как на раздутой содержимым кишке интубация менее травматична.

В процессе интубации при продвижении зонда по ТК дополнительно удается удалить значительное количество пленок фибрина с висцеральной брюшины. За счет этого происходит дополнительная контаминация брюшной полости. Поэтому после окончания интубации брюшная полость вновь промывается до «чистой воды». Петли кишок укрываются расправленным большим сальником.

Повторная перитонеальная санация завершается ушиванием лапаротомной раны через все слои брюшной стенки. При коротком большом сальнике, когда не удается прикрыть им все прилежащие к ране петли кишок, швы накладываются без захвата париетальной брюшины. За счет этого приема париетальная брюшина выступает в роли протектора между швами и прилежащими стенками кишок, предупреждая развитие пролежней кишечной стенки. Швы накладываются, отступая 2-3 см от края раны, расстояние между швами составляет 5-6 см. Ширина стежков и расстояние между ними определяется, в первую очередь, толщиной брюшной стенки. Завязывание лигатур производится после наложения всех швов. Лигатуры завязываются на бантики, обеспечивая неплотное сопоставление краев раны, но в то же время препятствуя эвентрации.

Количество ревизий и санаций брюшной полости определяется исходной выраженностью перитонита и характером последующего течения инфекционного процесса брюшной полости. В наиболее легких случаях удается ограничиться одной санацией. В тяжелых случаях их количество может достигать 5-6.

После первой санации брюшной полости, выполняемой через 24-48 ч после РЛ, не успевают образоваться плотные сращения между кишечными петлями, что позволяет ревизовать все отделы брюшной полости с минимальной травмой брюшины. В то же время имеется возможность объективно оценить течение инфекционного процесса. В благоприятных условиях исчезает неприятный запах экссудата, отсутствуют вновь образованные пленки фибрина, а старые начинают атравматично отделяться от брюшины. При бактериологическом изучении экссудата брюшной полости определяется уменьшение количества микрофлоры.

Интервал между санациями также составляет 24-48 ч. Во время очередной ревизии брюшной полости устанавливаются показания к следующей. Если в брюшной полости обнаруживается мутный экссудат, не удается полностью удалить фибринозные наложения с брюшины, имеется тенденция к образованию абсцессов, значит, есть показания к последующей санации. Тяжелое состояние больных вплоть до развития полиорганной недостаточности не является противопоказанием к проведению повторных ревизий брюшной полости [Б.К. Шуркалин и соавт., 1988; Д.И. Красильников и соавт., 1992; П.Г. Брюсов и соавт., 1998; РА. Григорян, 2000].

Ревизия производится в операционной под наркозом. Развязываются и распускаются швы на лапаротомной ране, оценивается состояние тканей раны брюшной стенки. При наличии очагов некроза гнойной инфильтрации производится хирургическая обработка раны. Ревизуются все отделы брюшной полости с разделением петель кишечника. По возможности удаляются фибринозные наложения, осматривается область устраненного источника перитонита. Брюшная полость каждый раз промывается до «чистой воды». Швы на лапаротомной ране вновь затягиваются и завязываются на бантики.

Завершаются санации брюшной полости при прекращении накопления экссудата, удалении фибрина с брюшины и другого морфологического субстрата. Назоинтестинальный зонд удаляется на следующий день после последней ревизии при стойком восстановлении перистальтической активности кишечника, отхождения газов.

Применяющаяся при прогрессировании перитонита, формировании абсцессов брюшной полости, обширных нагноений операционных ран, вплоть до развития флегмон брюшной стенки, целенаправленная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия не всегда оказывается достаточно эффективной. С другой стороны, общепринятая тактика хирургического лечения не учитывает особенностей инфекционного процесса, не содержит мероприятий, направленных на предупреждение и раннее выявление осложнений.

Кроме того, существующие в настоящее время многочисленные методы дренирования брюшной полости больных не обеспечивают в послеоперационном периоде адекватного полного оттока экссудата и некротизированных тканей из брюшной полости, в значительной части наблюдений не предотвращают тяжел ых осложнений с повторными вмешательствами, которые не всегда эффективны [С.Ф. Кресенко, 1982; ВА. Попов, 1985; Б.О. Мильков и соавт, 19851. Не во всех случаях оправдывает себя и перитонеальный диализ [В.В. Родионов и соавт, 1985; О.С. Кочнев и соавт, 1986; РА. Григорян, 1990].

В связи с этим в целях обеспечения адекватного отведения гнойного экссудата из брюшной полости рекомендуется лечение тяжелых форм перитонита осуществлять открытым методом без зашивания передней брюшной стенки. Метод известен под разными названиями: «открытый способ лечения послеоперационного перитонита», «открытый живот», «фенестрация брюшной полости», «лапаростомия», «перитонеостомия» и др. [В.И. Корепанова, 1984; Н.С. Макоха, 1984; В.И. Петров и соавт, 1986; П.Ф. Бытка и соавт, 1986; В.Г. Егиазарян и соавт, 1986; Б.К. Шуркалин и соавт., 1989; Е.М. Брехов и соавт., 1991; Mactoni ct al., 1981; Spinici, 1982; L.E. Hollender, 1983; J.L. Cassier et al., 1985; A. Loncko, 1986].

Сущность метода «открытого живота» или лапаростомии заключается в том, что при тяжелых формах послеоперационного перитонита и наличии деструктивных изменений брюшной стенки после РЛ переднюю брюшную стенку не зашивают либо накладывают временные съемные швы, чтобы после операции можно было систематически осуществлять ревизию брюшной полости, чем и обеспечивается максимально полное удаление перитонеального выпота. Окончательно брюшную полость зашивают только после ликвидации перитонита [Е. Kern et al., 1983; R. Kraure, 1987; M. Gwitvarch et al., 1990]. Кишечник при этом укрывается марлевой салфеткой, а в боковые каналы брюшной полости вводят сменные марлевые тампоны, их удаляют по мере стихания перитонита; рану передней стенки зашивают.

При обширном расплавлении краев раны и при запущенном перитоните вследствие НША применяют метод открытой эвесцерации . При этом по периметру в рану вводят полужесткое эластичное кольцо («вундпротектор») с прозрачным пластиковым конусом. Этим конусом, подвешенным над постелью больного, защищают открытую брюшную полость от высыхания. Через верхушку конуса пропущен катетер для фракционного лаважа брюшной полости, использованный раствор оттекает через трубчатые дренажи, выведенные наружу через отдельные разрезы в вентродорзальных отделах живота. Основное преимущество метода в том, что хирург имеет возможность в любое время видеть и оценить динамику изменений в брюшной полости . Недостаток метода — затруднения при уходе и обременительность для больного, поэтому применение его ограничено.

Более широкое распространение получил метод «закрытой» эвесцерации, при котором кишечник изолируют от внешней среды» а через все слои передней брюшной стенки накладывают провизорные швы и завязывают их в виде бантов. Некоторые авторы предлагают зашивать брюшную стенку после плановой ревизии дренажными трубками или с помощью специальных устройств.

В качестве прикрытия используют большой сальник больного, марлевые салфетки в 3-4 слоя, пропитанные вазелином, кровостан, сетку «марлекс», мерсиленевую сетку, искусственную кожу, антимикробную полиамидную ткань, фольгу, застеж-ки-«молнии» («зипперы»), специальные конструкции для сближения краев раны. Однако эти методы не лишены существенных недостатков. Они не дают возможности в достаточной степени регулировать изменения внутрибрюшного давления, в отдельных случаях способствуя некрозу передней брюшной стенки.

При этом используется также аспирационно-промывной метод лечения, позволяющий после дренирования раны по всей длине накладывать швы только на кожу на турникетах-бантиках без зашивания брюшины и апоневроза . По сравнению с аналогичными методами он обеспечивает снижение внутрибрюшного давления, уменьшает опасность возникновения кишечных свищей, сокращает продолжительность лечения.

Больные должны при этом соблюдать постельный режим, преимущественно в вынужденном положении на спине, а затем регулярно подвергаться дополнительным вмешательствам, направленным на устранение возникших кишечных свищей, эмиграции, послеоперационных грыж .

Причина всех этих недостатков — неудачное техническое решение вопросов фиксации тканей брюшной стенки при «открытом животе», а также не менее травматичного многократного их соединения и разъединения, что препятствует более широкому распространению метода.

Лапаростомия применяется как вынужденная мера, как операция отчаяния, когда все другие способы лечения желаемого эффекта не дают.

В процессе применения лапаростомии производят от 3 до 18 ревизий брюшной полости [В.И. Корепанов, 1984]. В условиях перитонита даже с использованием лапаростомии реанастомоэирование противопоказано, ушивание дефектов кишченой стенки или ее недееспособных участков считается нецелесообразным и опасным. В таких ситуациях рекомендуется наложение кишечной стомы на расстоянии от лапаротомной раны.

Показаниями к использованию метода лапаростомии служат: обширный некроз париетальной брюшины, распространенный фиброзно-гнойный перитонит с множественными неудалимыми фиброзными наложениями на кишечных петлях или формирующимися множественными абсцессами брюшной полости [Б.К. Шуркалин и соавт., 2000; Mactani и Tobe, 1991], гнойным расплавлением краев раны, препятствующим ее ушиванию, НШ кишечника, кишечные свищи, тяжелый парез кишечника (запущенный перитонит) с клиническими признаками анаэробной неклостридиальной инфекции, некроз внутренних органов при панкреанекрозе, инфаркте кишечника вследствие тромбозов или эмболии в сосудах системы верхней брыжеечной артерии, некротические колиты и энтериты, осложнения перитонита (септический шок) .

Естественно, что больные, к которым применяется метод лапаростомин, особенно с кишечными свищами, нуждаются в тщательном уходе и длительном реанимационном пособии, включая адекватное парентеральное питание. Отдельные больные из-за тяжести состояния находятся на искусственной вентиляции легких до 2-3 нед.

При обширной флегмоне брюшной стенки успеха в лечении можно добиться при радикальной хирургической обработке раны с удалением некротизированных тканей с последующим ее открытым ведением.

Образующийся после хирургической обработки дефект передней брюшной стенки и необходимость открытого ведения раневой поверхности не позволяют укрыть петли кишечника [Б.К. Шур-калин и соавт, 1988].
При проведении РЛ операция начинается с ревизии и хирургической обработки операционной раны, из которой исходит флегмона. Иссекаются все некротические ткани. При неклостридиальных флегмонах на фоне послеоперационного перитонита в большей степени поражаются предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, апоневрозы. В частности, при срединных лапаротомных ранах происходит полный некроз апоневроза белой линии живота, заднего листка влагалища, прямых мышц живота. При хирургической обработке иссекаются только некротические ткани. Излишний радикализм неоправдан, так как в последующем возникают существенные трудности при закрытии раны брюшной стенки, дном которой является кишечник.

После завершения хирургической обработки раны устраняется источник перитонита, промываются брюшная полость и раневая поверхность брюшной стенки растворами антисептиков. В процессе ревизии осматривают органы, разрушают свежие спайки, проводят коррекцию выявленных осложнений. В обязательном порядке проюводится назоинтестинальная интубация, обеспечивающая декомпрессию кишечника и предупреждающая эвентрашло при открытом ведении брюшной полости. Петли кишок, образующие дно лапаротомной раны, прикрываются расправленным большим сальником. Если остаются неприкрытые сальником петли, то они укрываются алыипором или коллагеновой пленкой.

Поверх большого сальника укладываются пласты стерильного поролона, края которых заправляются на 5-6 см под брюшную стенку. Рана брюшной стенки не ушивается. Поверх поролон тампонируется марлей с водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь) или гипертоническим раствором поваренной соли. Для предупреждения возникновения синегнойной инфекции в ране на тампоны наносится полимексин-М или борная кислота.

После завершения операции первые 24 ч показано проведение продленной искусственной вентиляции легких с миорелаксантами для предупреждения эвентрации.

Через 24-48 ч производится ревизия раны и брюшной полости. Срок ее осуществления определяется количеством гнойного отделяемого из брюшной полоста, степенью эндотоксикации. При обильном выделении гноя ревизия производится через 24 ч, при умеренном количестве отделяемого — через 48 ч.

Ревизия брюшной полости производится в операционной. Удаляются тампоны из раны и поролон с большого сальника. Осушается гной. Производится ревизия областей, наиболее опасных в плане формирования абсцессов с учетом операционной ситуации при РЛ. Именно поэтому считается необходимым, чтобы РЛ и последующие ревизии брюшной полости производил один и тот же хирург. Таким образом, при ревизии брюшной полости органы разобщаются лишь в прогностически наиболее неблагоприятных местах.

Полного разделения петель кишечника между собой и париетальной брюшиной производить не следует из-за угрозы эвентрации и формирования кишечных свищей. Если большой сальник смешался, то он вновь укладывается на кишечник, неукрытые петли покрываются поролоном, рана тампонируется водорастворимыми мазями, как было указано выше.

Одновременно с ревизией брюшной полости осматривается и ревизуется рана брюшной стенки. Если неклостридиальная инфекция в тканях раны прогрессирует, производится дополнительная хирургическая обработка.

При надежной спайке кишечных петель между собой и париентальной брюшиной, при разрешении паралитической НК удаляется назоинтестинальный зонд.

При благоприятном течении заболевания каждая последующая ревизия становится менее обширной. В конечном счете производится лишь смена тампонов, что уже не требует транспортировки больных в операционную и общего обезболивания. По мере уменьшения отделяемого из брюшной полости и раны кожные края последней сближаются липким пластырем, не создавая препятствий для оттока отделяемого. Когда исчезает гнойное отделяемое, производятся перевязки с винилоном до появления активных грануляций. Как правило, это происходит на 10-14-е сут.

В этом периоде затрудняется решение вопроса о завершающем этапе лечения — методе закрытия раны, дном которой являются большой сальник и петли кишок, покрытые грануляциями. Если рана глубокая, как правило, удается наложить ранние вторичные швы с проточно-аспирационным дренированием раны и ее карманов в области бывших абсцессов брюшной полости по H.H. Каншину.

В случае, если к моменту очищения брюшной полости рана становится плоской и дно находится на одном уровне с кожей, наложение вторичных швов без мобилизации краев раны невозможно. К тому же подобное вмешательство нежелательно из-за его травматичности, возможности рецидива инфекции. В этих случаях раневой дефект укрывается аутодермопластикой расщепленным трансплантатом или по Тиршу.

При плоских и небольших по ширине ранах (1-2 см) возможно консервативное лечение редкими перевязками до заживления первичным натяжением.

Сразу после перекладывания больного на функциональную кровать назоинтестинальный зонд подключается к постоянно действующему отсосу с разрежением 20-30 мм вод. ст. В последующем на всем протяжении интубации кишечника осуществляется строгий контроль за фунхционированием зонда. В первые сутки после операции возможны его обтурация плотными фрагментами химуса, затруднение оттока при высокой вязкости кишечного содержимого.

Производится промывание зонда, увеличение отрицательного давления в системе отсоса. Необходимо добиться постоянного адекватного функционирования зонда, в противном случае возможны осложнения в виде регургитации и аспирации, эвентрации, образование кишечных свищей. Критерии эффективности функционирования зонда — отсутствие вздутия живота, адекватный отток выпиваемой больным жидкости (ограничения в питье нет на всем протяжении интубации).

Применение метода лапаростомии позволяет активно влиять на течение воспалительного процесса в брюшной полости, высокоэффективно и способствует выздоровлению крайне тяжело больных. В то же время следует предостеречь от неоправданно расширенных показаний к многократным ревизиям брюшной полости, тем более к лапаростомии. Эти методы должны применяться по строгим показаниям, обязательно в сочетании с длительной назоинтестинальной интубацией и массивной антибактериальной терапией.

Исход послеоперационного перитонита зачастую определяется эффективностью борьбы с паралитической НК, которая иногда становится весьма трудной, а в ряде случаев и неразрешимой задачей. Результаты ее лечения во многом определяются ранним восстановлением перистальтики в послеоперационном периоде в самых начальных стадиях ее развития, пока парез не принял распространенный характер и не наступило резкое перерастяжение и переполнение содержимым кишечных петель.

Клинические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда своевременно и в необходимом объеме не принимаются меры по борьбе с начинающейся паралитической НК, она принимает более стойкий характер. И тогда борьба с послеоперационным параличом уже представляет большие трудности.

Профилактика паралитической НК начинается на операционном столе. Сюда входит тщательная анестезия брыжейки и париетальной брюшины, бережная, без лишних тракций и грубых манипуляций, операция, удаление экссудата и промывной жидкости, главным образом электроотсосом, а не салфетками, и др.

Профилактика расстройств моторной функции ЖКТ, в первую очередь, обеспечивается комплексом терапевтических мер по предупреждению и лечению перитонита.

Прежде чем принять тот или иной метод лечения, следует исключить механический компонент в его развитии, что довольно часто может иметь место при послеоперационном перитоните. В каждом конкретном случае правильно определяется, имеется ли у больного лишь выраженный парез кишечника без продолжающегося перитонита или данный парез не просто функциональный, а существенный симптом выраженного перитонита. Дифференцировать послеоперационную паралитическую НК от механической довольно трудно, ибо в рентгенологической картине обеих форм имеется очень много общего.

Своевременное лечение начинающегося паралича ЖКТ имеет большое значение для течения послеоперационного периода не только потому, что развивающаяся паралитическая НК представляет серьезную опасность для больного. Паралитическая НК особенно опасна в тех случаях, когда во время операции накладываются те или иные анастомозы или швы на стенки органов ЖКТ, поскольку перерастяжение и атония кишечной стенки могут способствовать возникновению НША за счет механического растяжения и травмирования линии швов газами и кишечным содержимым, а также вследствие ухудшения условий заживления анастомоза.

Для борьбы с паралитической Н К предложен целый комплекс лечебных мероприятий, например вливание раствора новокаина в свободную брюшную полость [Р.И. Житнюк и соавт., 1969]; применение новокаиновых блокад (паранефральная, сакрсспинальная, транслюмбальная, ретроцекальная, брыжеечная, чревных нервов) [О.С. Кочнев, 1984; О.Х. Кутушев и соавт., 1984; В.Ф. Агафонников и соавт., 1986; Buriui et al., 1986]; использование в гериатрической практике пантотената кальция (122 мл подкожно 2-3 раза/сут) и аминазина (0,1-0,3 мл 2,5%-го раствора); разного рода клизмы; внутривенное введение гипертонических растворов хлористого натрия, инъекция прозерина, убретида, гопуитрина, галантамина, церклетида и других препаратов [Я.К. Гауенс и соавт., 1986; В.Т. Зайцев и соавт., 1987; Haas et al., 1981; Darbel et al., 1985]; электростимуляция кишечника [А.Л. Реут, 1979; B.C. Олейник и соавт., 1987], проводимая особенно на фоне новокаиновой блокады [Б.Д. Савчук, 1975; В.П. Попов и соавт., 1977];

ГБО в сочетании с гепарином и фибринолитическими средствами (А.П. Доценко и соавт., 1985]; использование вазоактивных препаратов (фентоламин, дроперидол), симлатолитиков (изобарин, орнид) [ЮЛ. Гальков, 1980]; внутриартериальное и внутривенное введение новокаина в сочетании с применением хлористого калия и реологически активных препаратов [В.А. Иванов, 1967]; длительная перидуральная анестезия 0,25%-м новокаином или 2,5%-м раствором тримекаина, лидо-каина после предварительного введения 1 мл 0,1%-го раствора и 5%-го раствора эфедрина [ВА Попов, 1985; СВ. Дзасохов и соавт, 1986]; иглорефлексотерапия [А.Н. Кобанов и соавт., 1989]; энтеросорбция [Ю.М. Шальков и соавт., 1986] путем применения активированного угля, энтеродеза, гид рогаля, полиметилси-локеана, оксикрахмала, различного происхождения альбулина [Н.А. Беляков и соавт., 1987; Б.К. Шуркалин, 1987]; сорбционная детоксикация [В.А Савельев, 1983; АП. Эттингср и соавт., 1986; Б.К. Шуркалин и соавт., 1987; Montz et al., 1981]. Весь этот комплекс мероприятий основан на медикаментозной стимуляции перистальтики, на механическом освобождении кишечника от содержимого, коррекции нарушений водно-электролитного, белкового и других видов обмена.

Факт существования столь разнообразных методов стимуляции моторики кишечника зачастую подчеркивает ее трудности, с которыми сталкиваются хирурги при лечении тяжелых параличей ЖКТ в послеоперационном периоде. Одна из причин плохого исхода — стандартный, недифференцированный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета стадии и тяжести нарушения моторной деятельности кишечника.

Применяемые способы в лучшем случае оказывают временное действие при стойком парезе, когда кишечник переполнен жидким содержимым и газами.

В подобной ситуации действенную помощь может оказать лишь совместное применение лекарственной терапии с декомпрессией ЖКТ [Ю.Л. Шальков и соавт, 1986; Б.К. Шуркалин и соавт, 1988; РА. Григорян, 1991], так как одна из причин неудовлетворительного результата — именно компрессия стенки кишечника, возникающая вследствие потери перистальтической активности и поддерживаемая брожением кишечного содержимого.

Из-за механического перерастяжения кишченых петель, токсического поражения интрамуральных нервных сплетений кишечника, развития некробиотических процессов в стенке кишки обычная стимуляция перистальтической активности оказывается малоэффективной. Грубые изменения микроциркуляции в стенке кишки при этом являются препятствием для воздействия лекарственными препаратами [СВ. Дзасохов и соавт, 1986; РА. Григорян, 1990].

Именно в таких случаях декомпрессия ЖКТ, в первую очередь ТК (главного фактора в генезе интоксикации), становится основным методом разрыва порочного круга [Э.В. Луцевич и соавт, 1982; А.М. Никитин и ЮА Бондарев, 1984;B. И. Полиглотов, 1988; Sehuind, 1985].

В свое время наиболее распространенным хирургическим способом лечения паралитической НК считалась подвесная энтеростомия, предложенная еще C. С. Юдиным в 1943 г. Однако, как показала практика, при тяжелых парезах такая операция малоэффективна, так как обеспечивает опорожнение только близлежащих петель кишечника, поэтому в настоящее время показания к ней резко ограничены. Подавляющее болыпинсво хирургов в настоящее время отказалось от применения классического варианта подвесной энтеростомии по С.С. Юдину, поскольку опорожнение лишь близлежащих отделов ТК не обеспечивает достаточной декомпрессии, эффект же бывает кратковременным. К сказанному добавим, что при этом существует прямая угроза отхождения подвесной энтеростомы от париетальной брюшины и попадания кишечного содержимого в брюшную полость [В.М. Величенко и соавт, 1987], а также НК.

На смену подвесной энтеростоме пришли более активные методы декомпрессии кишечника: трансназальная интубация ТК [Б.К. Шуркалин и соавт, 1987, 1988; Е. Forsteret al., 1962; М. Yoldin, 1972]; интубация кишечника через гастростому [В.Е. Шитинин и А.В. Арапова, 1978; Jaabuv. 1970); реттюградная интубация кишечника через аппендико- и цекостому [К.Ф.Лебзак, 1978; К.Д.Тоскин и В.В.Жебровский, 1978; А. иип е1 а1., 1962] (рисунок 7).

Рисунок 7. Интубация ТК по Тоскину—Жебровскому

В практической хирургии иногда еше производят декомпрессию кишечника путем субоперационной энтеростомии и «выдаивания» кишечного содержимого. Этого делать не рекомендуется из-за чрезвычайной травматичности и малой эффективности методики.

Предложенные для этих целей методики имеют как определенные достоинства, так и недостатки.
У больных с компрометированной дыхательной и сердечно-сосудистой системой и в тех случаях, когда имеются противопоказания к интубации, трансназально более обоснованным оказывается ретроградное введение зонда через цекостому, стремясь при этом конец зонда завести до уровня трейтцовой связки.

Техника интубации ТК через цекостому такова: в правой подвздошной области небольшой разрез через все слои брюшной стенки и париетальную брюшину подшивают к коже. На С К. накладывают две держалки, с помощью которых ее выводят в подвздошную рану и подшивают к париетальной брюшине примерно на 1-2 см глубже, чем были наложены кожно-брюшные швы. Эта деталь важна для самостоятельного закрытия свища в послеоперационном периоде. Затем на СК накладывают кисетный шов. И только после вскрытия просвета кишки и отсасывания содержимого приступают к интубации.

Для проведения зонда через баугиновую заслонку удобно использовать проводник, специально сконструированный [ВА. Костовский, 1978] или приспособленный для этих целей, например кожух от троакара» трубку для интубации трахеи. С помощью проводника трубку проводят в подвздошную кишку, захватывают пальцами оливу на ее конце и извлекают проводник. Зонд продвигают в изоперистальтическом направлении до связки Трейтца.

Этот метод имеет ряд недостатков, например в связи со вскрытием просвета СК увеличивается опасность инфицирования раны и рук хирурга; ретроградная интубация не обеспечивает эвакуации застойного содержимого из верхних отделов кишечника, поэтому ее нередко приходится дополнять введением зонда в желудок; довольно часто хирург испытывает затруднения при проведении зонда через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку, наконец, метод невозможно применить при локализации очага воспаления в области илеоцекального угла.

Активная аспирация содержимого с промыванием просвета кишечника через зонд позволяет в течение ближайших 2-3 дней восстановить его перистальтику.

Предложенная и энергично рекомендуемая интубация ТК [И.Д. Житнюк, 1967] через энтеростомию также имеет свои недостатки: фиксация и перегибы ТК с возможностью последующей НК, отхождение стомы, раздражение кожи кишечным отделяемым [В.В. Троян, 1982; Celesen et al., 1984]. Эффективность такой энтеростомы представляется весьма сомнительной из-за опасности инфицирования брюшной полости, трудности проведения зонда через баугиновую заслонку, опасности применения этого метода при поражениях CK.

Интубация кишечника через цеко- и аппендикостому не лишена преимуществ, например отсутствие деформации ТК, меньшее раздражение кожи отдаляемым, меньшая опасность отхождения стомы, частое закрытие свища самостоятельно [ЮЛ. Торопов, 1986; АЛ. Шалимов, 1981; В.М. Величенко и соавт, 1987], и недостатков: необходимость дополнительной декомпрессии желудка, невозможность применения метода при воспалительном процессе в области CK и 40 |ЮЛ. Шальков, 1985].

Применяемая во время операции методика постепенного перемещения содержимого антеградио в толстую кишку или ретроградно в желудок [О.С. Мишарев, 1982] довольно травматична, что само по себе способствует утяжелению ПИК в послеоперационном периоде.

Основное достоинство дренирования кишечника через гастростому — отсутствие осложнений, связанных с пребыванием зонда в носоглотке. Однако при послеоперационном перитоните с вовлечением в процесс верхнего этажа брюшной полости существует реальная опасность отхождения гастростомы от передней брюшной стенки [Ю. Шальков и соавт., 1977].

Кроме того, методы интубашш ТК через гастро-, энтеро-, аллендико- и цекостому имеют ряд других недостатков:
1) при проведении зонда через стому всегда существует опасность инфицирования брюшной полости за счет поступления из боковых отверстий зонда кишечного содержимого в процессе интубации;
2) фиксация к передней брюшной стенке полого органа, в котором имеется свищ, в условиях перитонита ненадежна;
3) после удаления зонда свищ не всегда закрывается самостоятельно, поэтому необходимо проведение дополнительной операции, особенно у ослабленных больных.

Перечисленных недостатков лишена назоинтестинальная интубация ТК (НИИТК) длинным тонким перфорированным зондом с направительной головкой [Б.К. Шуркалин и соавт., 1986].

Показаниями к НИИТК служат: 1) наложение межкишечных анастомозов или ушивание перфоративных отверстий ТК в условиях фибринозного или гнойного перитонита; 2) НК независимо от ее генеза со вздутием ТК до 6-7 см в диаметре или резкой инфильтрацией стенок кишки. Относительным противопоказанием к применению НИИТК является выраженный спаечный процесс, особенно в верхнем этаже брюшной полости.

Интраоперационное введение мулътиперфоративного зонда через нос до терминального отдела подвздошной кишки обеспечивает свободный отток застойного кишечного содержимого и газов в первые 1-2 послеоперационных дня и позволяет успешнее бороться с паралитической НК. Оно существенно уменьшает травматизацию кишечных петель при повторных ревизиях брюшной полости, ликвидирует повышенное внутрикишечное и внутрибрюшное давление и сводит к минимуму вероятность возникновения эвентраций и кишечных свищей [Б.К. Шуркалин и соавх, 1988].

Перитонитом называют воспаление брюшины, которое сопровождается общей интоксикацией организма. Заболевание требует неотложной медицинской помощи. Эффективность лечебных процедур в первые часы после проявления симптомов - 90%, а на третьи сутки - всего 10%. Терапия не ограничивается оперативным вмешательством. После перитонита необходимо пройти курс восстановления брюшной полости. Он включает в себя специальную диету, профилактические процедуры, прием антибактериальных препаратов, дыхательные упражнения.

Что такое перитонит

Перитонит в переводе с латинского означает «воспаление брюшины». Во время заболевания воспаляются париетальный и висцеральный листки, которые покрывают собой ткани и внутренние органы брюшной полости. Это происходит потому, что количество болезнетворных бактерий превышает то число, которое оболочка способна нейтрализовать самостоятельно.

По локализации перитонит делят на местный, распространенный и тотальный. По типу жидкости в брюшной полости болезнь классифицируют на гнойный, серозный, желчный, каловый, фибринозный и геморрагический типы.

Самые распространенные причины перитонита:

• разрыв внутренних органов;
• проникающие травмы живота;
• язва;
• непроходимость кишечника;
• онкология.

Обычно воспаление сопровождается резкой болью в области живота, лихорадкой, тошнотой, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки. На начальной стадии появляется стойкий парез кишечника и отечность брюшины. При отсутствии медицинской помощи в легких происходит застой крови, ослабевает сердечно-сосудистая система. В организме запускаются необратимые процессы, которые в большинстве своем приводят к смертельному исходу. К ним относятся гипокалиемия, адинамия, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность, нарушение работы головного мозга.

Чтобы предотвратить негативные последствия, обращаться в клинику следует при первичных симптомах перитонита. Точный диагноз устанавливается после изучения клинической картины, проведения лабораторного анализа крови и рентгеноскопии брюшной полости в срочном порядке.

Методы терапии

Лечение перитонита на любой стадии проводится только хирургическим путем. Операция предполагает полное удаление поврежденных тканей и органов. Все этапы вмешательства:

• оперативный доступ к брюшному пространству;
• новокаиновая блокада зон с высокой совокупностью рецепторов;
• устранение или изоляция источника перитонита;
• санация полости;
• декомпрессия кишечника;
• дренирование брюшины;
• ушивание раны.

Во время процедуры очищения из брюшной полости удаляются остатки желудочной кислоты, гноя, лимфы и содержимого кишечника. Затем область обрабатывается антисептическим раствором.

От качества санации брюшины зависит эффективность последующих этапов терапии и перспектива выздоровления.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода при перитоните включает:

• корригирующую терапию;
• парентеральное питание;
• профилактику и лечение дыхательных путей;
• профилактику и лечение сердечно-сосудистой системы;
• купирование болевого синдрома;
• антибактериальная терапия;
• детоксикация организма.

Также назначаются процедуры по коррекции нарушения гомеостаза, устранению пареза кишечника и токсической энцефалопатии. При отсутствии или неправильном проведении перечисленных мероприятий высока вероятность возникновения послеоперационного перитонита.

Чаще всего послеоперационный перитонит встречается в акушерской практике и имеет негативную статистику. Число смертей во время повторного вмешательства достигает 30%.

Основные цели и мероприятия реабилитационного периода

Период реабилитации начинается сразу после операции. Этот процесс достаточно долгий. Основная его цель - восстановление водно-электролитных потерь и нормализация работы поврежденных внутренних органов.

Корригирующая терапия

В организм вводится концентрированный раствор глюкозы с калием. Взрослому человеку в сутки требуется 16-18 г сухого вещества. Также в виде капельниц назначают солевые растворы с низким содержанием натрия, белковые препараты, раствор глюкозы с новокаином для улучшения циркуляции крови, высокомолекулярные коллоиды для создания давления плазмы.

Парентеральное питание

На вторые сутки после операции пациенту вводят питательные вещества путем внутривенной инфузии. Суточная норма составляет 2000-2500 ккал и 40-100 г белка. Чтобы получить общий объем питания в сутки, к норме нужно прибавить 1,5 литра потерь за предыдущие сутки. Если данных нет, то объем рассчитывается исходя из 50-60 мл на кг веса.

Профилактика и лечение сердечной недостаточности

Основная задача этого этапа терапии - улучшить микроциркуляцию почечного и печеночного кровотоков. В кровь вводятся сердечные гликозиды, блокаторы, нитраты и дезагреганты.

Нормализация работы дыхательной системы

При необходимости проводится искусственная вентиляция легких. Длительность может варьироваться от 1 до 10 дней, в зависимости от тяжести состояния пациента.

Дополнительно к перечисленным процедурам проводится медикаментозная терапия на основе высоких доз анальгетиков, калия, гепарина. Препараты способствуют устранению болевого синдрома, эндотоксинового шока, пареза кишечника.

Сроки восстановления и меры предосторожности

Разрешенные продукты после операции

Полное восстановление после перенесенного перитонита брюшной полости занимает несколько месяцев. На срок влияет степень интоксикации, своевременность оказания медицинской помощи, эффективность терапии и индивидуальные особенности организма. Чтобы ускорить процесс реабилитации, следует придерживаться простых рекомендаций:

• Регулярно используйте послеоперационный бандаж. Устройство предупреждает появление грыжи, минимизирует нагрузку на брюшную полость.
• Придерживайте здоровой и сбалансированной диеты. Мясо, молочные продукты, мучные изделия вводите постепенно.
• Суточная норма рациона во время восстановления составляет 2500-3000 ккал.
• Избегайте употребления копченой, острой, маринованной пищи и продуктов с высоким содержанием клетчатки. Полностью исключите алкоголь, газированные напитки, шоколад и сладости.
  
• Пейте больше травяных отваров. Например, при проблемах с брюшной полостью полезен шиповник.
• Легкая зарядка после перитонита, ходьба на свежем воздухе и дыхательные упражнения помогут быстрее прийти в форму и улучшить работу органов брюшной полости.
• Поднятие тяжестей и чрезмерные физические нагрузки после перитонита запрещены.
• Ежедневно осматривайте рану, следите за чистотой повязки и степенью её промокания.

Не забывайте о стандартных мерах предосторожности. Тщательно мойте руки, особенности под ногтями и между пальцами. Во время диализа соблюдайте стерильность. Ежедневно обрабатывайте участок кожи, в который вводят катетер, антисептиком. Внимательно следите за диализной жидкостью и сообщайте врачу об изменениях раствора.

Реабилитация

Послеоперационный период

Послеоперационные осложнения

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия кишечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дренирование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. раздел «Перитонит».

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.

2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.

3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.

5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день после операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:

1 - 2 день - через рот ничего;

3 день - стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);

4-5 день - стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);

6 - 7 день - стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);

8 день - стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 – 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 – 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

Классификация

По степени распространенности воспалительного процесса различают:

1. Отграниченный перитонит (воспалительный инфильтрат, абсцесс).

2. Неотграниченный, диффузный (местный, распространенный, общий). При местном перитоните патологический процесс охватывает отдел брюшной полости соответственно расположению первичного очага при отсутствии отграничений и с тенденцией к распространению. Перитонит, захватывающий два и более этажа брюшной полости, расценивается как распространенный. При общем перитоните имеет место тотальное поражение всего брюшинного покрова. Выделяют реактивную, токсическую и терминальную фазы перитонита. Реактивная фаза (первые 24 часа) характеризуется выраженной болевой реакцией, беспокойством, рвотой, повышением температуры тела, учащением пульса, напряжением и болезненностью живота, положительными симптомами раздражения брюшины. В токсической фазе (24-72 часа) уменьшается болевая реакция и напряжение мышц брюшной стенки, нарастает вздутие живота, появляются признаки функциональной кишечной непроходимости, общее состояние ухудшается: частая рвота, тахикардия, сухой и обложенный язык, нарастает лейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле. Терминальная фаза (свыше 72 часов) отличается угасанием жизненных функций организма на фоне тяжелейшей интоксикации. Снижаются гемодинамические показатели, температура тела. Кожа приобретает землистый оттенок, появляется цианоз. Живот резко вздут при отсутствии напряжения брюшной стенки, не определяется перистальтика кишечника. Рвота темным, застойным содержимым. Отмечаются явления сердечно-сосудистой, печеночной недостаточности.

По клиническому течению различают молниеносный, острый, подострый и хронический перитонит.

В зависимости от характера экссудата он может быть серозным, фибринозным, гнойным, фибринозно-гнойным, геморрагическим.

Существуют классификации, отражающие этиологию, механизм возникновения и развития перитонита (прободной, желчный, мочевой, ферментативный, аппендикулярный, гинекологический и др.).

Наиболее частыми причинами развития перитонита являются острые воспалительные заболевания органов живота, среди которых лидирующее положение занимают деструктивные формы острого аппендицита. Следует отметить также патологию желчевыводящей системы, поджелудочной железы, перфорации желудочно-кишечного тракта. К перитониту приводят, как правило, травматические повреждения полых органов.

Следует выделить послеоперационный перитонит, который нередко характеризуется нечеткой выраженностью клинических проявлений, вариабельностью течения и трудностью для диагностики. В ряде случаев следствием этого является несвоевременность повторного оперативного вмешательства. Летальность при послеоперационном перитоните остается весьма высокой.

Перитонит – воспалительный процесс в области брюшной полости, который относится к острым хирургическим патологиям. В качестве основного лечения используется только операбельное вмешательство. Если больному своевременно не будет предоставлена медицинская помощь, практически гарантируется летальный исход. Ограничений, касательно возраста и пола не имеет.

Этиология

Этиология данного заболевания хорошо изучена. Перитонит брюшной полости могут спровоцировать такие факторы:

• инфекции;
• патологии органов брюшной полости;
• заражение полости при её ранении;
• гематогенное расширение инфекции из других органов.

Из причин этиологии воспалительного процесса видно, что перитонит - это вторичное заболевание, которое образуется из воспалительного состояния брюшной полости.

Поэтому при диагностике важно установить и первоначальный недуг. Нередко установление первоначальной этиологии возможно только при операции.

Спровоцировать воспалительное состояние в полости могут также такие заболевания:

• аппендицит;
• язва желудка или 12-перстной кишки;
• разрыв кисты яичника;
• ущемление грыжи;
• болезнь Крона;
• холецистит;
• панкреатит.

Классификация

По этиологии различают такие формы недуга:

• бактериальный перитонит;
• абактериальный перитонит.

По перитонеальному выпоту принята такая классификация воспалительного процесса:

• серозный;
• фибринозный;
• геморрагический;
• желчный и каловый;
• гнилостный и гнойный.

По характеру развития воспалительного процесса различают две формы:

• острый перитонит;
• хронический перитонит.

Среди врачей также популярен Мангеймский индекс перитонита. С его помощью можно выяснить степень тяжести заболевания. Учёные из университета Мангейма выделяют 3 стадии перитонита:

• 1 степень - индекс менее 20 баллов;
• 2 степень - индекс от 20 до 30 баллов;
• 3 степень - индекс больше 30 баллов.

Следует отметить, что клиническая картина каждого из подвидов перитонита имеет свои специфические признаки, поэтому для точной постановки диагноза требуется комплекс лабораторно-инструментальных исследований.

Симптоматика

Перитонит кишечника отличается двумя типами симптомов – местные и общие. К первому типу относятся боли в желудке, напряжение мышц передней брюшной стенки и раздражение брюшины. Последний симптом врач может выявить при осмотре пациента. Они возникают в организме человека из-за раздражения полости экссудатом, желчью или содержимым желудка.

Общие – сюда можно отнести симптомы перитонита, которые могут указывать на любое заболевание - температура, слабость, тошнота и рвота, учащённое сердцебиение, сухость кожи и во рту, слабость и помутнение в сознании.

Следует отметить, что каждая стадия развития данного воспалительного процесса имеет свои дополнительные симптомы в клинической картине. Первая фаза характеризуется регулярными болями в области живота, усиливающиеся при движениях. При этом больной ощущает общие признаки перитонита - температуру, боль в животе и рвотные рефлексы.

При второй стадии заболевания все симптомы угасают. Человек уже не чувствует боль в области желудка и раздражение в брюшной полости. Достоверный признак перитонита на этой фазе:

• ощущение вздутия кишечника и желудка;
• проблемный стул;
• метеоризм;
• постоянная рвота.

Добавляются общие симптомы, по которым сложнее определить перитонит и причины его возникновения:

• быстрое биение сердца;
• снижение артериального давления;
• повышение температуры;
• сухость во рту.

На третьей фазе заболевания интоксикация обостряется:

• в связи с нарушением водно-солевого баланса больной становится бледным;
• черты лица обретают более острую форму;
• слизистая рта сухая;
• продолжаются общие симптомы перитонита;
• у пациента постоянная рвота содержимым желудка и кишечника;
• из-за интоксикации рушится нервная система, которая приводит к помутнению сознания и бреду;
• больной может находиться в состоянии эйфории.

Острый перитонит - это воспаление, для лечения которого нужна быстрая госпитализация и оказание срочной медицинской помощи, потому что такое заболевание может привести к летальному исходу.

Хронический перитонит довольно сложно определить, так как симптомы заболевания притупленные и невыраженные. На этой стадии перитонита болезнь не проявляется в рвоте, острых болях и мышечном напряжении. Именно поэтому продолжительное время заболевание может протекать незаметно, и проявляться только в таких симптомах:

• снижение веса;
• повышенное выделение пота;
• повышенная температура тела от 37 градусов до 38;
• проблемы со стулом;
• непостоянные боли в животе.

Такая форма перитонита может диагностироваться как у детей, так и у взрослых. В начале болезни симптомы почти незаметны и неощутимы благодаря компенсаторным возможностям сердечно-сосудистой системы. Первое на что обращает внимание ребёнок - это ограничение в дыхании. Постепенно формируется нарушение в работе сердечной системы, что и способствует ухудшению состояния.

При такой форме недуга медикаментозное лечение может облегчить состояние пациента всего лишь на несколько часов. Потом все симптомы и болезненные ощущения возвращаются в более выраженной форме.

Диагностика

При диагностике заболевания врач опирается на общие анализы и жалобы пациента. Также стоит исследовать пульс и артериальное давление, частоту дыхания и живот, а именно пальпировать больную зону. Далее проводится следующая программа диагностики:

• общее биохимическое исследование крови;
• общее исследование урины;
• анализ на кислотно-щелочное состояние органов;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• рентгенологическое исследование;
• прокалывание брюшной полости для выявления патологического содержимого;
• прокол через задний влагалищный свод.

Лечение

Лечение перитонита возможно только посредством операбельного вмешательства. Никакие амбулаторные методы не помогут полностью устранить недуг. Пациент должен находиться в больнице не только до операции, но и после.

При перитоните лечение будет состоять из нескольких этапов:

• предоперационные процедуры;
• операция;
• интенсивная терапия и анализ состояния после хирургического вмешательства.

Перитонит после проведения хирургического вмешательства также требует дополнительного лечения. Из организма нужно вывести патогенную микрофлору, поэтому врачи приписывают ряд препаратов, которые нужно употреблять для улучшения состояния. Медикаментозная терапия состоит из приёма препаратов такого спектра действий:

• антибиотики;
• дезинтоксикационные;
• диуретические;
• коллоидные;
• противорвотные средства.

Восстановление пациента после операции может занимать длительное время. Больному запрещены физические нагрузки, занятия спортом и двигательная активность на протяжении 2 месяцев. На вторые сутки после операции пациента начинают кормить парентеральным питанием. Для восстановления работы кишечника можно переходить на кормление зондом через ротовую и носовую полость.

Диетическое питание после операции

Если заметна положительная динамика, то врач разрешает традиционное питание, но частичное выздоровление приходит только на 5 день. В этот период пациент может есть:

• бульоны из нежирных сортов мяса и рыбы;
• пюре из овощей;
• компоты без сахара.

Постепенно рацион можно разнообразить молочными продуктами, яйцами и нежирным мясом, тем самым добавляя калорийности блюдам.

Строго запрещено употребление:

• копчёностей;
• пряностей;
• сладостей;
• кофе;
• газированных напитков;
• блюд из бобовых.

Осложнения

В случае если лечение не было начато своевременно, могут развиться следующие осложнения:

• инфекционно-токсическое потрясение;
• кровотечение;
• патологические процессы в области почек;
• омертвление частей кишечника;
• воспаление головного мозга;

После проведения операбельного вмешательства возможно развитие таких осложнений, как:

• появление внутрибрюшных спаек;
• межкишечный нарыв;
• развивающийся дефект кишечника;
• вентральная грыжа;
• непроходимость кишечника.

Прогноз

После того как пациент перенёс патогенез перитонита прогноз зависит от длительности заболевания и оказания своевременной медицинской помощи, распространения поражения по брюшной полости, возраста пациента и имеющихся сопутствующих патологий. Летальный исход после лечения возможен на 40%.

Профилактика

Специфической профилактики перитонита нет. Однако если следить за своим здоровьем, соблюдать элементарные правила здорового образа жизни, можно существенно сократить риск развития такого воспалительного процесса.

Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где имеется кислород и можно производить постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд.

Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками - до 4-5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами. Необходимо введение глутаминовой кислоты, хлорида калия (капельно), инсулина для полной утилизации вводимой глюкозы. Проводят коррекцию КОС, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику легочных осложнений (ингаляции, дыхательная гимнастика, микротрахеостомия для стимуляции кашлевого рефлекса, промывание трахеи).

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывающей системы крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкина, а затем непрямого действия (фенилин).

При длительной тяжелой интоксикации в связи с истощением коры надпочечников назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки).

Для стимуляции кишечника делают паранефральные блокады - по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на длительное управляемое дыхание. В ряде случаев эффективна оксибаротерапия.

Начинать кормить больного можно только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Питание должно быть калорийным и разнообразным. Пищу дают небольшими порциями до 6 раз в день, начиная с жидкой и полужидкой. Постепенно рацион расширяют. Больному необходимо проводить гигиенические процедуры, массаж и протирание спины, крестца для профилактики пролежней, лечебную и дыхательную гимнастику, следить за полостью рта.

Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем их снятии возможно расхождение краев раны.